San Diego – Chociaż większość wysiłków zmierzających do poprawy jakości endoskopii w ciągu ostatniej dekady skupiała się na kolonoskopii, być może nadszedł czas, aby zwrócić uwagę na górną endoskopię – w szczególności, aby zminimalizować częstość występowania neoplazji Barretta po endoskopii.
„Podobnie jak zmiany w okrężnicy można przeoczyć po kolonoskopii, neoplazja Barretta może zostać przeoczona po górnej endoskopii. Wiemy, że te nowotwory i nowotwory są pomijane podczas endoskopii wskaźnikowej” – powiedział dr Prateek Sharma.Wiadomości z gastroenterologii i endoskopii.
Podczas kursu podyplomowego American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) podczas Tygodnia Chorób Układu Pokarmowego 2022, dr Sharma, profesor medycyny na University of Kansas School of Medicine w Kansas City, opisał postendoskopową neoplazję Barretta (PEBN), dlaczego jest to ważne i środki, które endoskopiści mogą podjąć, aby zwiększyć swoją zdolność do wykrywania tych często subtelnych zmian.
„Kiedy pacjenci są kierowani do ośrodka trzeciorzędowego po losowej biopsji wykazującej nowotwór o wysokim stopniu złośliwości lub raka, w 75% lub więcej przypadków endoskopista z ośrodka trzeciego stopnia widzi zmiany, których nie wykrył pierwszy endoskopista” – powiedział Nicholas J. Shaheen. MD, kierownik Wydziału Gastroenterologii i Hepatologii na Uniwersytecie Karoliny Północnej w Chapel Hill's School of Medicine. „Jest to częściowo spowodowane tym, że endoskopista z trzeciego ośrodka ma przewagę — wiedząc, że coś zostało znalezione podczas pozornie przypadkowej biopsji. Ale bez wątpienia część tego polega na tym, że zmiana zawsze tam była i po prostu nie została rozpoznana” – powiedział dr Shaheen.Aktualności z gastroenterologii i endoskopii. „Więc wiemy, że to naprawdę problem”.
Definiowanie PEBN, ustalanie mierników jakości
Definicja PEBN jest zgodna z definicją raka jelita grubego po kolonoskopii przyjętą przez Światową Organizację Endoskopii: zmiana nowotworowa wykryta sześć miesięcy po endoskopii wskaźnikowej.
„Może to wynikać z różnych powodów, w tym z pominięcia” – powiedział dr Sharma.
W metaanalizie, w której zbadano częstość występowania PEBN po wstępnej ujemnej endoskopii (definiowanie zmiany wykrytej podczas pierwszego badania lub w ciągu sześciu miesięcy jako dominującej neoplazji Barretta, zmiana wykryta między 7 miesiącami a 3 latami po endoskopii wskaźnikowej jako PEBN, i każda nowotwór znaleziona 36 miesięcy lub więcej po negatywnym pierwszym badaniu jako incydent lub nowy), naukowcy odkryli, że największą kategorią jest powszechna neoplazja (Endoskopia2022 3 stycznia doi: 10.1055/a-1729-8066).
„To mówi nam, że pierwsza endoskopia, którą wykonujesz u pacjentów z BE, jest prawdopodobnie najbardziej krytyczną endoskopią – to właśnie tam wykryjesz większość tych zmian nowotworowych” – powiedział dr Sharma, zauważając, że odsetek pacjentów, którzy mają neoplazja w ich endoskopii wskaźnikowej wzrastała w ciągu ostatnich 30 lat.
Zaproponował dwie miary jakości dla endoskopii u pacjentów z BE. Pierwszym jest poświęcenie wystarczającej ilości czasu na poszukiwanie zmian. „Upewnij się, że nie czujesz się dumny ze swojej 60-drugiej endoskopii górnej, ponieważ endoskopia górnej jest równie ważna jak kolonoskopia”. Drugim miernikiem jakości jest ocena wskaźnika wykrywalności wysokiego stopnia dysplazji i raka podczas endoskopii wskaźnikowej, aby upewnić się, że spełniasz poziomy, które odzwierciedlają wysokiej jakości badanie. Według metaanalizy łącznej częstości występowania dysplazji wysokiego stopnia (HGD) i gruczolakoraka przełyku (EAC) w endoskopii wskaźnikowej, wskaźnik ten wynosi około 7 procent, w zakresie od 4 do 10 procent (Jelito 2019;68[12]:2122-2128).
„Tak więc, przynajmniej na poziomie instytucji, możesz to wykorzystać, aby sprawdzić, czy diagnozujesz wystarczającą dysplazję wysokiego stopnia i raka w endoskopii wskaźnikowej” – powiedział dr Sharma.
Poprawa rozpoznawania neoplazji Barretta
Endoskopia wysokiej jakości obejmuje dokładną kontrolę, odpowiednie pobieranie próbek i odpowiednie rozpoznanie, powiedział dr Sharma.
Ile czasu powinieneś poświęcić na badanie endoskopowe? Według ostatnich badań (Gastronomia Endoš2012;76[3]:P531-P538). „To eleganckie badanie wykazało, że im więcej czasu spędzisz na badaniu segmentu Barretta, tym większe prawdopodobieństwo znalezienia HGD i EAC” – powiedział dr Sharma.
„Ważne jest, aby trenować siebie i swoje oczy” – dodał. „Rozpoznawanie zmian jest kluczem do poprawy wskaźnika wykrywania neoplazji”.
Po inspekcji postępuj zgodnie z protokołem Seattle, aby uzyskać odpowiednie próbki. „To, czego zawsze brakuje w protokole z Seattle, to to, że obejmuje on najpierw biopsje docelowe, a następnie biopsje losowe. Biopsje docelowe mają kluczowe znaczenie. zmiany docelowej” – powiedział dr Sharma.
Istotne jest również właściwe rozpoznanie neoplazji, ale może to być trudne (ryc.). Wirtualna chromoendoskopia obrazowanie wąskopasmowe, obrazowanie światłem niebieskim i i-SCAN (Pentax Medical) z ulepszonym obrazem mogą być przydatnymi narzędziami, ale endoskopista musi wiedzieć, czego szuka, a to może wymagać dodatkowego przeszkolenia.
Zdobywanie umiejętności, dedykowanie ekspertów
„Myślę, że ogólnie nabycie umiejętności endoskopowych dla zapracowanych praktyków jest nieco trudne. Na szczęście organizacje próbowały wielu rzeczy, aby pomóc endoskopistom w zdobywaniu umiejętności w miarę postępu w tej dziedzinie” – powiedział dr Shaheen..
Jako przykład, ASGE ma swoje programy umiejętności, szkolenia i ponownej oceny, kursy na żywo z praktycznym szkoleniem w swoim zakładzie w Downers Grove, Illinois. „Na końcu każdego kursu jest test. Jeśli go zdasz, otrzymasz zaświadczenie, które pokazuje, że przeszedłeś zaawansowane szkolenie w tej dziedzinie” – powiedział dr Shaheen.
Specyficzny dla BE jest program Międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Klasyfikacji Zapalenia Przełyku (ang. International Working Group for Classification of Oesophagitis BORN, neoplazja związana z BE), internetowe narzędzie do nauczania endoskopowego rozpoznawania zmian. W 2019 roku Bergman i wsp. opublikowali badania pokazujące, że trening znacznie poprawił „wykrywanie i wyznaczanie zmian nowotworowych” przez endoskopistów ogólnych (Gastroenterologia2019;156[5]:1299-1308).
W randomizowanym kontrolowanym badaniu dr Sharma i jego współpracownicy wykazali również lepszą zgodność z protokołem biopsji Seattle oraz „znajomość wykrywania i oceny BE” wśród endoskopistów, którzy przeszli interwencję edukacyjną w porównaniu z tymi, którzy nie przeszli tego szkolenia (Endosystem żołądkowo-jelitowy2022;95[2]:239-245).
Dr Shaheen przyznał, że chociaż tysiące gastroenterologów co roku uczestniczy w kontynuacji edukacji medycznej, aby doskonalić swoje umiejętności na kursach praktycznych, specjalistyczne szkolenia nie są obowiązkowe, a zasoby te nie są dostępne dla wszystkich. „Doba ma tylko tyle godzin i tyle rzeczy, w których możesz stać się ekspertem” – powiedział dr Shaheen. „Ale myślę, że mamy możliwość, ponieważ grupy GI stają się większe, nawet w prywatnych gabinetach, aby zidentyfikować jednego lub dwóch endoskopistów, którzy mogą poświęcić się utrzymaniu wysokiej biegłości w wykrywaniu neoplazji Barretta, tak jak mamy ekspertów w dziedzinie ECPW i EUS."
Aby zapoznać się z wersjami dołączonych obrazów przedstawiających lokalizacje zmian BE, patrz „Czy wykryłeś neoplazję Barretta?” z naszego wrześniowego wydania.
—Monica J. Smith
Dr Sharma poinformował o powiązaniach finansowych z Bausch, Boston Scientific, CDx, Cosmo, Docbot, Erbe USA, Fujifilm, Ironwood, Lumendi, Medtronic, Olympus i US Endoscopy. Jest członkiem redakcji Gastroenterology & Endoscopy News. Dr Shaheen poinformował o powiązaniach finansowych z Aqua Medical, CDx, Cernostics, Cook, Exact Sciences, Interpace, Lucid, Medtronic, Pentax, Phathom i Steris.
